心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略

引用: 崔炜. 心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略 [J] . 中国心血管杂志,2015,20 (1): 1-3. 

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。随着治疗技术和治疗水平的持续改善，越来越多的心血管病患者得以存活下来，从而使得心力衰竭的发生机会越来越大。

利尿剂是心力衰竭治疗的基础用药，临床上常常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低，多称之为利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的定义目前尚未统一，但多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80 mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量(0.5～1.0 ml·kg^－1·h^－1)。也有学者认为利尿剂抵抗是指在适宜的剂量下，体质量减少不能达到每天0.5～1 kg。还有学者进一步将利尿剂抵抗区分为短期抵抗和长期抵抗。有研究表明，利尿剂抵抗的发生率可达20%～35%；并且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高。

1　利尿剂抵抗发生的可能原因

(1)肾功能不全：包括心肾综合征、低血容量、呋塞米的直接肾脏损伤，合并应用其他药物所致的急性肾损伤(尤其要注意抗生素所致的急性肾损伤)。

(2)利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、肾小球滤过率降低、严重的肾小管病变及低蛋白血症致利尿剂分泌入肾小管减少。

(3)药物相互作用：如阿司匹林及非甾体类抗炎药可降低利尿剂的利尿效果。(4)远端肾小管对钠重吸收增加。

(5)利尿后钠潴留。

(6)肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统激活。

(7)低钠及低蛋白血症。

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(9)食物影响(利尿剂需空腹服用，如与食物同服将影响吸收)及用药依从性差。

2　常见的处理策略

尽管以上列举了多种改善利尿剂抵抗的策略，但具体采用哪种措施应根据患者的具体情况及主要原因灵活进行选择，并可联合应用多种措施。此外，还应该注意患者服药的依从性、食物对口服药物吸收的影响以及患者钠盐的摄入情况。多数干预措施应该在早期就应采用，这样才能够保证较好的临床效果。

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